肖学长 褚晓凡 郭毅 董加政 苏晓林 周次雄 索萍
深圳市人民医院（广东 深圳 518020）
持续性植物状态（persistent vegetative state, PVS）的治疗是当今神经康复领域的棘手问题，对PVS有很多治疗尝试，但由于PVS的病理变化极为复杂，至今尚无明确有效的方法，最近我们尝试采用低强度半导体激光鼻腔内照射（laser irradiation in nasal cavity, LINC）治疗1例重度颅脑外伤致PVS病人，取得意想不到的效果，报道如下。
1 病例和方法
1.1 临床资料 患者詹某某，女，22岁，西南政法大学学生。住院号263974，CT号58933。病人2001年8月23日因车祸致头部外伤，当时即昏迷。急送北京大学深圳医院，作头颅CT示右颅颞部硬膜下血肿，急诊作血肿清除术，术后第二天原发血肿部位再次出现硬膜下血肿，再行第二次手术治疗，9月1日复查头颅CT示脑积水，逐作脑积水脑室-腹腔分流术，术后止血、消炎、护脑治疗。2001年10月25日入院深圳市人民医院脑颅外科。入院时情况：持续昏迷，右颅颞部见手术伤口，无自主运动，生命体征稳定，四肢腱反射活跃，昏迷GCS量表评分6分，给予作高压氧等治疗。2001年12月19日作右颅颞颅骨残损修补术。2002年4月25日转住神经内科作康复治疗。转入时情况：神志不清呈浅昏迷状态，角膜反射存在，睫毛征（+）、瞳孔等大，圆形，对光反射存在，双上肢肌力IIIII级。双下肢肌力II级。肌张力增高，腱反射亢进，右下肢Babinski征（±），脑电图示两侧不对称，左侧各导联呈99.5c/s1030mVα节律，见低波幅β活动，偶见θ波活动；右侧各导联呈10c/s35mVα活动杂有较多的θ波或θ活动，可见较多1530c/s510mVβ活动；视反应、过度换气均不能配合。提示异常脑电图。
转入时临床评价：昏迷GCS量表评分7分；Rancho Los Amigos, RLA [1] 认知评级II级；脑SPECT评价（4月29日）：右侧额叶、顶叶、颞叶皮质、丘脑、基底神经节脑供血严重障碍，脑细胞功能严重受损，半导体激光鼻腔内血液辐射，功率4.0mW，即时效应（30分钟后复查），右侧额叶、顶叶、颞叶皮质、丘脑、基底神经节等上述部位部分脑血供恢复；诱发电位评价：NCV检查示双侧腓神经、左胫神经运动传导功能严重受损；左侧腓肠神经、腓浅神经感觉传导功能严重受损；脑干听觉诱发电位（BAEP）检查提示听觉传导通路左侧外周至脑干段功能轻度受损，右侧功能大致正常；双侧上、下肢SEP检查提示躯体感觉传导通路左侧皮层功能严重受损，右侧功能部分受损。诊断：重度颅脑外伤术后，持续植物状态。
1.2 治疗经过 康复治疗方案 药物：胞二磷胆碱、脑多肽、脑复康等。物理治疗：住院期间高压氧治疗5个疗程（共50次）。低强度半导体激光血管内照射3.0mW×60分钟×10次，后改用鼻腔内血液照射4.0mW×60分钟×40次。头针：四神聪。运动疗法：抗痉挛，神经促通等。
2 结果
经上述方案治疗55天，患者病情好转，晕迷GCS评分9分，患者因经济困难于2002年6月20日出院，出院时仍处浅昏迷状态，出院时脑SPECT复查（6月21日）：与4月29日比较，上述脑供血严重障碍部位血供部分改善。出院后没带任何药物，医护人员手把手教会家属抗痉挛等康复手法，并主动与一家医疗器械公司联系，该公司赠送一台半导体激光治疗仪，病人回家遵医嘱坚持用半导体激光作鼻腔内照射治疗，激光功率4.0Mw，每次60分钟，每天1~2次，2002年9月20日电话随访，获悉该病人已清醒，能辨认家人。10月4日作者等专程前往患者家中探访，病人神经学检查结果：神志清，能理解问话，能发声但构音不清，有情感反应（能辨认家人，多人探视时表现出紧张、不安，独处时要求亲人陪伴），大小便仍失禁；双上肢肌力近端IV级，远端III级，已出现部分分离运动，双下肢肌力近端III级，远端I级，出现部分分离运动，但肌张力增高，双膝反射亢进，右下肢踝阵挛阳性，右下肢Babinski征（±）。GCS评分12分，RLA认知评级IV-V级。
3 讨论
本例重度颅脑外伤后持续中度-浅昏迷，持续6个月以上，无自主运动，生命特征稳定，大小便失禁，GCS评分7分，符合1996年我国有关PVS诊断标准[1]。持续性植物状态的治疗是当今神经康复领域的棘手问题，目前的治疗包括药物、高压氧以及声、光、电等刺激。药物包括多巴胺能如左旋多巴、肾上腺素能、促甲状腺释放激素（TRH）等。这些药物的作用在于强化上行觉醒系统。对PVS高压氧治疗也是目前国内、外公认的有效方法，但必须有100次甚至200次以上的累计治疗。1993年广东武警医院曾有一例脑外伤昏迷134天，经低强度He-Ne激光血管内照射治疗苏醒的报告。
10年来关于低强度激光治疗机制的基础研究已取得长足的进展。研究表明：低强度激光能调节机体神经内分泌免疫网络的失衡状态[2] ，可提高偏头疼患者β内啡肽水平[3]，调节帕金森综合症患者血清胆收缩素（CCK8）水平[4]，调节脑啡肽，亮脑啡肽水平[5]，调节小鼠脑组织单胺类神经递质水平[6，7]，可改善脑梗死患者局部病灶区域脑血流灌注，激活脑细胞功能[8]，低强度He-Ne激光鼻腔照射能影响家兔的脑电活动[9]。上述机制推测其对PVS可能有促醒作用，本例持续性植物状态患者脑部先后做过4次手术（血肿清除术2次，脑室-腹腔分流术1次，颅骨缺损修补术1次），住院期间前8个月曾在药物治疗的同时进行高压氧治疗50次，后由于经济困难停用任何药物，仅单纯作LINC治疗100多次，脑外伤后持续昏迷380天苏醒，LINC可能起到了促醒作用。由于LINC无创、安全、易操作，可反复多次使用，特别适合对需要长期使用的植物状态患者。
[摘录]
[1] 朱镛连，神经病学（第21卷），神经康复学。 北京：人民军医出版社，2001，493-500。
[2]肖学长，褚晓凡。低强度激光对神经内分泌免疫网络的影响及临床新进展，解剖学研究，2002，24（1）：46-48。
[3]李清美，郭 昆，康静琼，等。低能量激光经鼻腔内照射治疗头面部疼痛前后的内啡肽研究。中华神经科杂志，1998，31（2）：91。
[4] 李清美，郭 昆，康静琼，等。低能量激光经鼻腔内定向脑照射治疗对帕金森病人的血浆CCK-8含量的影响。中华神经科杂志，1999，32（6）：364。
[5]成柏华。“光针灸”的作用与机理。上海针灸杂志，1999，18（6）：34-36。
[6]高惠珍，伍期专，石福铭，等。低强度激光对小鼠脑组织单胺类递质含量的影响。中国激光医学杂志，1999，8（1）：36-38。
[7]刘珊林，施冬云，王如瑶，等。半导体激光光针对大鼠脑神经递质和血浆丙二醛的影响。中国激光医学杂志，1998，7（3）：134-137。
[8]肖学长，贾少微，郑溪圆，等。激光血管内照射治疗脑梗死单光子发射计算机断层的研究。中华理疗杂志，2001，24（3）：133-135。
[9]杨玉庆，陈沛源，史洪润，等。低强度He-Ne激光鼻腔照射对家兔脑电图的影响。中国激光医学杂志，2000，9（4）：234-237。
